当慢性阻塞性肺疾病邂逅甲型流感病毒感染：一场炎症风暴的蓄谋

来源：医师报 作者：张亚妮

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（如呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），由气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。全球25岁及以上人群中，慢阻肺患病率约为6%-10%。预计2020-2050年，病例数量将增加23%，到2050年全球接近6亿患者。GOLD 2026预测显示，受人口老龄化与持续暴露因素影响，到 2060年，全球年度死亡病例或将超过540万。

甲型流感病毒感染是全球范围内常见的呼吸道传染病，每年都会有大量的感染病例。流感病毒的变异性强，因此每年都有可能出现新的流感病毒株，导致大规模的流行病爆发。全球每年有数亿人感染流感，其中大部分为甲型流感病毒感染。流感的发病具有明显的季节性，一般在冬季和春季高发。近年来，由于全球气候变化和人口流动等因素，流感的发病趋势呈现出一定的复杂性和不确定性。根据世界卫生组织的统计，全球每年因流感导致的死亡人数在29万到65万间，大部分为65岁以上的老年人和有疾病的患者。

那么，当慢阻肺合并甲流，会发生怎样的一场邂逅呢？下面我们将和大家一起来学习、重温1例慢性阻塞性肺疾病合并甲流感染患者的诊疗经过。

病例信息

主诉：患者中老年女性，以“咳嗽咳痰30余年，加重半天。”之主诉入院。

现病史：30余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，每逢秋冬季加重，间断口服“中药”治疗（具体不详）。后多次因咳嗽咳痰加重，就诊于我院，每年约1-2次，完善相关检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张”，间断吸入“布地格福”。半天前无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰加重，痰量少，同时伴有咽痛、流涕，后逐渐出现胸闷气短，活动后为著，无发热寒战，无胸痛、咯血，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住我科。此次发病以来，神志清、精神差，食纳及睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化。

近期有“甲流”患者接触史。

既往史无特殊。

入院查体：体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸17次/分，血压136/82mmHg，指脉氧95%（鼻导管吸氧5L/min）。球结膜无水肿，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸动度对称一致，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。心界无扩大，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：入院血气+离子：实际碱剩余(受呼吸影响) 0.7mmol/L，FiO2 41.0%，酸碱度 7.326，二氧化碳分压 53.1mmHg，氧分压 68.2mmHg，氧饱和度 93.4%，钾离子浓度 3.1mmol/L，钠离子浓度 147mmol/L，葡萄糖浓度 5.9mmol/L，乳酸浓度 1.5mmol/L，血浆碳酸氢盐浓度 27.7mmol/L。

血常规+超敏C反应蛋白：白细胞数 10.02×10^9/L，中性粒细胞百分比 91.00%，中性粒细胞计数 9.12×10^9/L，超敏C反应蛋白 15.44mg/L；

降钙素原 0.150ng/mL；

凝血：活化部分凝血酶时间 22.50S，纤维蛋白原 3.62g/L；

肾功：肌酐 83.00μmol/L，肾小球滤过率 67.34mL/min/1.73㎡。

甲乙流病毒核酸联检：甲型流感病毒核酸检测 阳性(+) ；26项呼吸道病原体核酸检测：甲型流感病毒 阳性(+)，鲍曼不动杆菌 阳性（+），铜绿假单胞菌 阳性（+）。

胸片可见双肺炎性渗出。

初步诊断：1.甲型流感病毒感染；2.重症肺炎；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭，4.肾功能异常；5.电解质紊乱 低钾血症 高钠血症

治疗方案：吸氧，“注射用头孢噻肟钠2.0g q8h”抗感染，“奥司他韦75mg/次 2次/日”抗病毒治疗，“甲泼尼龙40mg qd”抗炎，“溴己新”祛痰、“福莫特罗、布地奈德”雾化等治疗。

12月5日                                          12月6日

病程第二日，患者病情骤然进展，呼吸费力，呼吸性酸中毒进行性加重，先后予以经鼻高流速吸氧、无创呼吸机辅助通气，后因患者氧合进行性下降，意识进行性变差，复查血气+离子示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、高钾血症，同时征得家属同意后，立即行经口气管插管呼吸机辅助通气。

后患者病情持续进展，氧合指数＜100mmHg，胸片可见肺部感染进行性加重，SOFA评分13分，“重症肺炎”、“ARDS”、“脓毒血症”诊断明确。

198项呼吸道核酸检测

12月14日

复查各项指标示：血常规+超敏C反应蛋白：白细胞数 11.27×10^9/L，中性粒细胞百分比 95.00%，淋巴细胞百分比 2.70%，中性粒细胞计数 10.71×10^9/L，淋巴细胞计数 0.30×10^9/L，血红蛋白浓度 164.00g/L，超敏C反应蛋白 205.46mg/L；脑利钠肽前体检测 9460.00pg/mL，降钙素原 >100.000ng/mL；肾功、肝功、电解质四项,心肌酶系列：总蛋白 48.50g/L，丙氨酸氨基转移酶 641.50U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 1885.80U/L，尿素 12.90mmol/L，肌酐 258.10μmol/L，肾小球滤过率 17.08mL/min/1.73㎡，钠 147.60mmol/L，氯 98.80mmol/L，钙 1.63mmol/L，肌酸激酶 245.50U/L，肌酸激酶同工酶 58.20U/L，乳酸脱氢酶 4496.70U/L，α-羟丁酸脱氢酶 1709.10U/L，白蛋白 26.98g/L；凝血四项,D-二聚体：血浆凝血酶原时间 15.10S，血浆凝血酶原活动度 52.80%，血浆凝血酶时间 28.20S，活化部分凝血酶时间 44.80S，D-二聚体 2.36mg/L。

修正诊断为：1.重症肺炎 呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征；3.甲型流感病毒感染，4.脓毒血症，5.多脏器功能衰竭 肝功能异常 肾功能不全 凝血功能异常 心功能不全，6.低蛋白血症

系结构性肺病患者，基础免疫力低下，调整治疗方案为：“美罗培南1.0g/d”、“利奈唑胺0.6g q12h”、“伏立康唑0.2g q12h”联合“帕拉米韦0.3g/d”广覆盖的抗感染治疗，同时启动“西维来司他钠 0.3g/d”抗炎（共14日）；“辅酶Q10”营养心肌，患者血流动力学不稳定，去甲肾上腺素组液体持续泵入升压；“甘草酸二胺”、“还原性谷胱甘肽”、“多烯磷脂酰胆碱”保肝降酶治疗，“人血白蛋白20g/d”纠正低蛋白血症；后患者肾功进行性下降，尿量持续偏少，考虑为严重感染所致急性肾损伤，药物保守治疗效果欠佳，复查感染指标持续偏高，患者全身水肿明显，为减轻容量负荷及全身炎症反应、清除毒素，征得家属同意后，于病程第6日开始行床旁血液净化治疗，期间动态复查血气，调整透析相关参数；后复查血常规示血小板进行性下降，予以“重组人血小板生成素”对症治疗，血红蛋白下降，予以药物及间断配输红细胞。

经以上综合治疗，患者病情逐渐好转，氧合较前改善，感染指标明显下降，肺部炎性渗出较前明显吸收；连续复查两次甲流核酸阴性，各脏器功能逐渐改善，尿量逐渐恢复，停止床旁血液净化治疗，目前CPAP模式持续脱机。

12月30日

治疗期间实验室指标变化：

PCT:

丙氨酸氨基转移酶：

天门冬氨酸氨基转移酶：

肌酐：

乳酸脱氢酶：

α-羟丁酸脱氢酶

总结

当慢阻肺合并甲流，病程进展迅速，接踵而至的可能是重症肺炎、ARDS、脓毒血症、多脏器功能衰竭，因此，对于此类患者，治疗手段一定要快、很、准，把握时机。

当炎症风暴席卷而来时，除传统的肺保护性通气策略，我们可以极早启用具有NE（中性粒细胞弹性蛋白酶）高度特异性抑制作用的西维来司他纳，减少中性粒细胞（PMN）浸润、抑制其释放NE，从而阻断进一步的炎症风暴，实现肺保护作用。既往多项临床研究证实，西维来司他钠可为ARDS患者带来PaO2/FiO2、肺损伤评分、肺功能、VT、重症监护室（ICU）住院时间、病死率等多维度改善。

同时，对于SIRS患者，若传统药物治疗效果欠佳，极早进行血液净化治疗，可达到清除炎症介质、毒素、过重的容量负荷等作用。

最后，慢阻肺病患者作为重症呼吸道感染的高风险人群，采用疫苗干预可预防急性加重、改善整体预后。GOLD 2026在流感疫苗方面也延续了慢阻肺病患者年度接种的核心推荐，同时明确优先选用高剂量（HD-IIV3）和佐剂（aIIV3）灭活疫苗。

作者简介

张亚妮

西安交通大学硕士

西安国际医学中心医院

西安国际医学中心医院RICU住院医师

陕西省健康促进与教育协会呼吸专委会委员

本文转载自独立学术期刊，仅供专业人士学术参考，不可作为诊疗依据，任何用药请严格遵循药品说明书.