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新游資左有为:因为那一次疫情,重症监护出现了

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新游資左有为:因为那一次疫情,重症监护出现了

新游資左有为在一家充满魄力的医院里,医护人员的英勇努力挽救了生命,催生了今天的呼吸机和现代医学——值得今天的我们借鉴学习。

入院病人比医院职工以往所见到的都要多,而且不断有人进来,每天都有几十个。这些人呼吸衰竭,生命垂危。由于医疗设备不足,医生和护士只能无力地站在一边。

1953年,医学生在哥本哈根的Blegdams医院手动给小儿麻痹症患儿通气。来源:哥本哈根大学医学博物馆。

那是1952年8月在哥本哈根Blegdam医院发生的小儿麻痹症疫情。这一鲜为人知的事件标志着重症监护医学的肇始,也标志着机械通气开始在手术室外使用——而这种护理正是缓解COVID-19危机的核心。

1952年,铁肺是治疗小儿麻痹症的主要方法,这种疾病使一些脊髓灰质炎病毒感染者无法呼吸。哥本哈根当时处于世界上有史以来最严重的一次小儿麻痹症疫情的“震中”。医院每天收治50名感染者,每天有6-12人会出现呼吸衰竭。整个城市只有一个铁肺。在疫情发生的头几周,87%的延髓型小儿麻痹症患者死亡——病毒攻击控制他们呼吸的脑干或神经。大约一半是儿童。

为了找到救命法,Blegdam医院的主任医师召开了一次会议。Bjørn Ibsen被点名要求参加,这是一位刚从波士顿麻省总医院培训回来的麻醉师。Ibsen有一个激进的想法。这个想法改变了现代医学的进程。

学生拯救者

铁肺使用的是负压,它在身体周围形成真空,迫使肋骨、(进而)肺部扩张;然后空气会涌入气管和肺部,填补空隙。负压通气的概念已经存在了几百年,但后来广泛应用的设备——Drinker呼吸机——是由波士顿公共卫生学院的教授Philip Drinker和Louis Agassiz Shaw在1928年发明的。其他人继续对其进行改进,但基本机制一直到1952年都没有改变。

铁肺并没有完全解决问题。许多小儿麻痹症患者虽然使用了铁肺,最终还是不幸死去。其中最常见的并发症是吸入性肺炎——当一个人过于虚弱而无法吞咽时,唾液或胃内容物会从喉咙后面被吸进肺部。当时没有保护呼吸道的措施。

Ibsen建议采用相反的方法。他的想法是直接向肺部吹气,使其扩张,然后让身体被动地放松和呼气。他提出使用气管造口术:在颈部切开一个切口,通过这个切口,放一根管子进入气管,将氧气输送到肺部;另外应用正压通气。在当时,这种方法经常在手术中短暂地使用,但很少在医院病房中使用。

第二天,Ibsen被允许尝试这种技术。我们甚至知道他第一个病人的名字:Vivi Ebert,一个12岁的小女孩,因小儿麻痹症而生命垂危。Ibsen证明了这项技术有用。气管造口术保护了她的肺部不发生吸入,通过挤压连接在管子上的袋子,Ibsen让她活了下来。Ebert一直活到1971年——差不多20年后,最终因感染死在同一家医院。

当时的计划是使用这项技术来帮助Blegdam医院所有需要呼吸的病人。唯一的问题?没有呼吸机。

早期的正压式呼吸机大约在1900年就已经出现,用于外科手术和矿难期间的救援。在第二次世界大战期间,技术进步帮助飞行员在高空低压的情况下呼吸。但现代呼吸机——可以支持一个人数小时或数天的呼吸——还没有被发明出来。

随后发生了医疗史上最英勇的事件之一:哥本哈根大学的医科和牙科学生每六个小时轮班一次,坐在每个瘫痪病人的床边,用手给他们通气。学生们挤压一个连接到气管造口管的袋子,使空气进入肺部。他们被告知每分钟要进行多少次呼吸,一个小时连着一小时地坐在那里。这种情况持续了几个星期,然后是几个月,数百名学生轮番上阵。到9月中旬,出现呼吸衰竭的小儿麻痹症患者的死亡率已降至31%。据估计,这场英雄式的行动拯救了120人。

人们从哥本哈根小儿麻痹症流行病中得出了一些重要的见解。其中之一是更好地理解了小儿麻痹症致死的原因。在此之前,人们一直认为罪魁祸首是肾衰竭。Ibsen认识到,通气不足会导致二氧化碳在血液中积聚,使血液酸性增强,从而导致器官衰竭。

另外三条经验直到今天仍很重要。首先,Blegdam证明了医疗界团结一致,以非凡的专注和毅力可以取得怎样的成就。第二,它证明了通过正压通气使人存活数周甚至数月是可行的。第三,它表明将所有呼吸困难的病人集中到一起,安置在医生和护士具备呼吸衰竭和机械通气专业知识的地方,更容易对他们进行护理。

因此,重症监护室(ICU)的概念应运而生。哥本哈根在第二年建立了第一个重症监护室,随后重症监护室便大量增加。使用正压,(当然,通过呼吸机,而不是学生),逐渐成为了常规做法。

早期,现代呼吸机的许多安全功能并不存在。在20世纪50年代和60年代期间执业的医生描述说,照顾病人时没有任何警报;如果呼吸机不小心断开,护士背对着病人,病人就会死亡。早期的呼吸机强迫人们以设定的速度呼吸,但现代的呼吸机能感应到病人何时想呼吸,然后帮助提供空气推入肺部,与身体同步。最初的仪器收集的信息也有限——关于肺部的僵硬程度或顺应性,并在每次呼吸时给每个人一个固定的空气量;现代机器会对肺部进行各种测量,并允许选择每次呼吸时给多少空气。所有这些都是对原始呼吸机的改进,后者在本质上是自动导气管。

亟待解决的呼吸机供应不足问题

包括我在内的一些麻醉师和重症监护医生将8月27日定为“Bjørn Ibsen日”。这一天,Ibsen提出使用正压通气来挽救生命。大多数人都不知道这位杰出的医生和他在哥本哈根的同事曾作出了多大的贡献。我们这些生活在高收入国家的人已经理所当然地认为,如果我们因肺炎、心脏病或任何其他原因而病至难以呼吸,我们就会用上呼吸机。

在日常工作中,我经常与护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师等专业人员合作,评估哪些病人需要呼吸机支持,为其提供护理。我在美国和加拿大接受培训和执业的20多年里,从来不需要过问是否有呼吸机可用。

但我一直知道,这种可能性正在迫近。我的研究重点是量化各国重症监护室床位的供应情况和性质,研究供应方面的巨大差异。即使在平时,对ICU床位和呼吸机的需求也会激增,例如每年的流感季节。我很幸运地在一些平时很容易消化这种供应压力的地方工作。在世界许多地方,这些设施并不存在;在一些医院,特别是在低收入国家,所谓的重症监护室病床,只不过是配备了为病人提供补充氧气的设备,但没有呼吸机。

在COVID-19大流行期间,呼吸机不足的“幽灵”再次出现,即使是在德国和美国等供应最充足的国家。许多医生除了眼睁睁看着病人死亡之外,可能别无选择,这不禁让人想起了1950年代和在那之前的情形。

我们还不知道COVID-19的真实死亡率是多少。部分原因是许多国家的检测匮乏程度令人震惊,这使得我们难以了解到底有多少人被感染。另外也因为到目前为止,高收入国家中大多数需要重症监护和呼吸机的病人都已经用上了这些资源。

COVID-19被拿来与1918年的流感大流行——诡异的是,就在一个多世纪前——进行比较。二者的死亡率有可能类似。但1918年的那次疫情是在没有呼吸机的情况下发生的。新发的COVID-19实际是否更加致命?多亏了我的前辈们在近70年前在哥本哈根学到的东西,我们可以在世界的一部分地方,利用机械通气和先进的重症监护来抵消COVID-19的破坏力。但是,随着COVID-19继续在没有重症监护室床位或床位不足的地区蔓延,我们将以一种不幸的方式,了解到这种新病毒真正的自然进程。(新游資左有为)


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