一例重症耶氏肺孢子菌肺炎的治疗

来源：医师报 作者：吴艳

耶氏肺孢子菌肺炎，曾被称为卡氏肺孢子菌肺炎，是由耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）引起的一种致命性机会性真菌感染。长期接受糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗的患者为发病高危群体。PJP的临床表现常呈非特异性，隐匿起病，表现为进行性加重的干咳、发热、活动后气促，最终可迅速进展至呼吸衰竭。

今日分享一例肾病综合征长期激素治疗的患者感染耶氏肺孢子菌后出现严重呼吸窘迫综合征，经过26天的VV-ECMO治疗、抗感染、营养支持等综合治疗后，患者病情好转出院的经验分享。

病例信息

患者中年女性，53岁，急性起病。

主诉：因 “胸闷气促1周，加重3天” 于2025-12-12入院。

现病史：患者入院1周前于活动后出现胸闷气促，伴心悸，未干预。入院3天前上述不适症状明显加重，先后于当地医院心内科及ICU治疗，但纯氧通气下指脉氧维持在50%左右，CT示双肺弥漫斑片影，真菌DNA检测示：耶氏肺孢子菌，立即转我院治疗。

既往史：肾病综合征6年余，口服中药及激素，高血压6年，口服拉贝洛尔。30年前车祸脑出血，手术治疗，遗留言语不清。丙肝已治愈。

入科查体：昏迷，GSC评分3T（E1VTM2），向心性肥胖，满月脸，气管插管机械通气，FIO2 100%，指脉氧23%，口唇紫绀，呼吸窘迫，双肺呼吸音粗，布满湿啰音。心率129次/分，腹软，右下肢可见静脉曲张及色素沉着。

辅助检查：

外院真菌DNA检测：耶氏肺孢子菌；

外院GM试验：阳性；

胸部CT：双肺广泛渗出，弥漫斑片状影；胸部X线：双肺透亮度低，渗出明显。

血气分析（动脉）：pH值 7.51、二氧化碳分压 27.1 mmHg、氧分压 27.4 mmHg、氧饱和度 61.5 %、氧合指数54.73mmHg。

诊断：1.重症肺炎 2.急性呼吸窘迫综合征（重度） 3.肾病综合征 4.脑出血后遗症 5.高血压病2级（极高危） 6.丙肝。

治疗过程

入科后呼吸机辅助通气纯氧支持，患者指脉氧仍低至23%，加强镇静镇痛并予肺保护性通气治疗，俯卧位通气，但氧合无改善，与家属充分沟通后立即启动VV-ECMO治疗，转机后患者指脉氧逐渐上升至98%左右，复查血气分析及床边胸片：

送检肺泡灌洗液及血液NGS检查

G试验及GM试验

初始江苏大学附属医院重症医学科依据病原学检测予复方磺胺甲噁唑+卡泊芬净抗真菌治疗，因肺泡灌洗液检测示鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、纹带棒状杆菌，遂予静脉使用多粘菌素B+替加环素+替考拉宁联合多粘菌素E雾化吸入等治疗，患者病毒检测结果阳性，加用更昔洛韦抗病毒治疗，后续根据肝肾功能及病原学变迁动态调整抗感染治疗方案。

同时予间断行纤维支气管镜肺泡灌洗，俯卧位通气，小剂量激素替代并逐步减量，胸腺法新及丙球改善免疫力，适时气管切开，予精细化抗凝治疗，加强容量管理，监测心功能，评估意识等治疗。

经治疗患者体温及炎症指标趋于正常，GM试验及G实验均为阴性。

2026-01-07日复查CT见双肺渗出及实变明显吸收，ECMO上机26天后予以下机。

2026-01-08撤机后复查床边X线

疾病转归

2026-01-20患者呼吸机间断脱机，2026-01-25患者完全脱机予颈罩雾化吸氧，2026-02-02予更换金属气切套管， 2026-02-03金属气切套管试堵管，2026-02-04完全堵管，2026-02-05拔除金属气切套管，2026-02-07患者至重症康复病房继续功能锻炼，2026-02-26日好转出院。

病例讨论

该病例为一因长期糖皮质激素治疗导致免疫功能严重抑制，继而发生耶氏肺孢子菌肺炎并致重度ARDS的经典危重病例。当患者进入重度ARDS并出现气压伤，传统肺保护性通气策略已无法维持基本氧合时，VV-ECMO的早期介入成功扮演了“生命桥梁”角色，从根本上打破了“低氧血症-高通气设置-气压伤”的恶性循环。科学的复方磺胺甲噁唑治疗同样很重要，其作用机制（双重阻断叶酸合成）对耶氏肺孢子菌具有高度特异性。在ECMO等高级生命支持为肺脏修复赢得时间的同时，对病原体的持续清除，成为了实现肺部炎症浸润的吸收和肺功能恢复的内在决定性因素。通过适时气管切开与早期康复介入，成功实现了从生命支持到功能恢复的平稳过渡。

对于免疫抑制类高危人群，规范的机会性感染预防是治疗的基石，而一旦发生重症感染，构建一个反应迅速、技术完备、协作紧密的多学科救治体系，是决定治疗转归成败的关键。

作者：江苏大学附属医院重症医学科 吴艳 住院医师

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