一例肾移植患者胆囊炎引起重症肺炎的病例分享

来源：医师报 作者：高晟

病例信息

患者74岁，女性，肾移植术后18年余，腹痛伴少尿8天。于2025-10-18入院。肾移植术后18年余，腹痛伴少尿8天 。

现病史：患者18年前无明显诱因下出现乏力，伴恶心呕吐，无胸闷气急等不适，遂至当地医院，血肌酐240+umol/L，考虑“慢性肾小球肾炎”，予行肾穿（结果不详），后予建立左颈长期管开始透析。患者血透3月后于浙一医院行肾移植术，过程顺利，术后予抗排异治疗，血肌酐维持在80-100umol/L。1年前患者无明显诱因下出现泡沫尿，尿蛋白++，予“昆仙胶囊”对症治疗，效果欠佳，患者血肌酐逐步升高，3月前我院调整骁悉剂量。患者2025-09-03行胆囊造瘘术，术后出现胆囊造瘘管滑脱，故2025-10-10于我院行全麻下腹腔镜下胆囊切除术，术后患者出现反复腹部胀痛不适，肌酐逐渐升高，尿量偏少，纳尿肽升高，白天精神软嗜睡等不适，今为求进一步治疗，出院后至我科收住入院。

既往史：患者有高血压病史5年余，血压最高160/100mmHg，现长期口服诺欣妥1片每日2次，血压控制尚可。 患者有糖尿病病史3年，现口服欧唐宁1片每日1次，自诉血糖控制尚可。

患者过去体质一般，有高血压病详见现病史，有糖尿病，详见现病史；无心脏病，肾病史详见现病史，无脑卒中史，有冠心病，支架置入术后2年；其他疾病：下肢静脉血栓史，肺结核：无，病毒性肝炎：无，其他传染病：无，疫苗接种史：按国家规定接种，过敏史：无，手术史：有，详见现病史，外伤史：无，输血史：有，既往输注红细胞1次，中毒史：无，长期用药史：有，详见用药连续表，可能成瘾药物：无。

查体：嗜睡，精神软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音低，闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，下腹部陈旧性手术疤痕，无明显压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：2025-10-18 肝功能常规+肾功能常规+电解质+钙+无机磷+血脂常规+葡萄糖测定+FN+视黄醇结合蛋白：总蛋白(TP)60.5g/L↓，白蛋白(Alb)35.7g/L↓，丙氨酸氨基转移酶(ALT)6U/L↓，AST/ALT2.5↑，间接胆红素(I-Bil)2μmol/L↓，血清纤维连接蛋白(FN)134.9mg/L↓，尿素(Urea)22.7mmol/L↑，肌酐(Cr)200μmol/L↑，总胆固醇(TC)1.53mmol/L↓，高密度脂蛋白(HDL-c)0.44mmol/L↓，葡萄糖(Glu)7.73mmol/L↑，钾（K）5.65mmol/L↑，无机磷(P)1.60mmol/L↑。2025-10-18 B型钠尿肽定量测定（BNP）：B型钠尿肽定量测定（BNP）>5000pg/ml↑。

2025-10-18 血常规+超敏CRP（病房）：血红蛋白55g/L↓，红细胞计数1.92*10E12/L↓，C反应蛋白59.3mg/L↑，血小板计数124*10E9/L↓。

2025-10-18 肝功能常规+肾功能常规+电解质+钙+无机磷+血脂常规+葡萄糖测定+FN+视黄醇结合蛋白：尿素(Urea)22.7mmol/L↑，肌酐(Cr)200μmol/L↑，钾（K）5.65mmol/L↑，无机磷(P)1.60mmol/L↑。2025-10-18 血气分析+乳酸+电解质(静脉)：血液酸碱度PH7.17↓，标准碳酸氢盐SB19.1mmol/L↓，实际碱剩余BE-6.0mmol/L↓，标准碱剩余SBE-6.4mmol/L↓，离子钙1.35mmol/L↑。

入院诊断：1、移植肾功能不全2、慢性肾小球肾炎2.1、慢性肾脏病5期2.2、肾移植状态2.3、慢性肾功能不全2.4、肾性贫血3、冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1、冠状动脉支架植入后状态3.2、心力衰竭3.3、心功能Ⅲ级(NYHA分级)4、肺部感染5、高脂血症6、高尿酸血症7、下肢静脉血栓形成8、原发性高血压9、2型糖尿病10、胆囊结石伴胆囊炎10.1、胆囊术后11、肝功能不全12、睡眠障碍 13、呼吸衰竭 14、酸中毒

2025-10-19 血气分析+乳酸+钾+钠+氯(动脉)：血液酸碱度PH7.22↓，标准碳酸氢盐SB17.6mmol/L↓，实际碱剩余BE-7.8mmol/L↓，标准碱剩余SBE-8.3mmol/L↓，离子钠135mmol/L↓，离子钙1.34mmol/L↑。2025-10-19 血浆氨测定(急诊)：血浆氨(急诊)23μmol/L。

2025-10-19 血清肌钙蛋白Ⅰ测定（定量）：高敏肌钙蛋白I36.6pg/mL↑。2025-10-19 血气分析+乳酸+电解质(静脉)：血液酸碱度PH7.22↓，标准碳酸氢盐SB20.4mmol/L↓，实际碱剩余BE-4.8mmol/L↓，标准碱剩余SBE-4.9mmol/L↓，离子钾5.43mmol/L↑，离子钙1.31mmol/L↑。

2025-10-20 血常规+超敏CRP（病房）：中性粒细胞(%)77.9%↑，中性粒细胞6.7*10E9/L↑，淋巴细胞1.0*10E9/L↓，单核细胞0.7*10E9/L↑，红细胞计数2.35*10E12/L↓，血红蛋白67g/L↓，C反应蛋白65.5mg/L↑。

2025-10-20 血常规+超敏CRP（病房）：白细胞计数8.6*10E9/L，血红蛋白67g/L↓，C反应蛋白65.5mg/L↑。2025-10-20 心肌酶谱五项：天门冬氨基转移酶(AST)14U/L。

2025-10-20 钠尿肽（前体）（NT-PROBNP）：N-端脑利钠肽前体13498pg/ml↑。2025-10-20 血气分析+乳酸+电解质(静脉)：血液酸碱度PH7.07↓，二氧化碳分压pCO284.0mmHg↑，离子钙1.34mmol/L↑。2025-10-20 肝功能常规+肾功能常规+电解质+钙+无机磷+血脂常规+葡萄糖测定：白蛋白(Alb)35.1g/L↓，肌酐(Cr)271μmol/L↑，葡萄糖(Glu)8.00mmol/L↑，钾（K）5.39mmol/L↑。

2025-10-20 FK-506（服药前）药物浓度测定(肾病中心)：FK-506药物浓度（他克莫司）4.11ng/ml。

2025-10-20 尿常规[病房]：白细胞脂酶2+，蛋白质3+，白细胞183个/ul↑。2025-10-20 血气分析+乳酸+电解质(静脉)：血液酸碱度PH7.04↓，二氧化碳分压pCO295.0mmHg↑，离子钙1.36mmol/L↑。

2025-10-23 CT胸部平扫：两肺渗出，两侧胸腔较多积液，伴两肺局部膨胀不全，较前2025-10-05积液增多。心包少量积液。附见：心影增大，二尖瓣区致密影。主动脉、冠脉硬化，冠脉支架植入术后。肺动脉主干增宽。

2025-10-29 CT胸部平扫：两肺渗出，两侧胸腔积液，伴左肺局部膨胀不全，较前2025-10-23CT右侧胸腔引流术后，右侧胸腔积液明显减少，右肺复张，左侧胸腔积液增多。心包少量积液，较前稍多。附见：心影增大，二尖瓣区致密影。主动脉、冠脉硬化，冠脉支架植入术后。肺动脉主干增宽。

2025-11-17 CT肺部HR平扫：两肺渗出，左侧少量胸腔积液伴左肺局部膨胀不全，较前2025-10-29CT吸收减少。心包少量积液，较前稍多。心影增大，二尖瓣钙化。主动脉、冠脉硬化，冠脉支架植入术后。肺动脉主干增宽。

治疗与转归：

患者入院后完善相关检查，予静滴美罗培南0.5g q12h抗感染，口服抗排异等治疗。患者酸中毒明显，予安排CRRT治疗，效果欠佳，复查血气考虑CO2潴留，呼吸衰竭。

2025-10-20气管插管转入ICU,转入后予呼吸机辅助通气、抗感染、护胃、抑酶、维持内环境稳定、CRRT等对症支持治疗，后神志转清，完善相关病原学检查，根据结果调整抗生素方案，西维来司他钠 0.3g 微泵静推 Q12H，使用14天。予上述支持治疗后，患者肺部感染好转，肾功能较前好转，停用CRRT，尿量大于2000ml/d，期间痰中带血性，予对症支持治疗好转，呼吸锻炼拔除气管插管改经鼻高流量吸氧

2025-11-07转回普通病房，予以依拉环素抗感染，辅以利尿、抗排异、营养支持治疗。现患者可床边活动，无胸闷气急不适、感染指标控制，予以出院，嘱其出院后门诊定期随诊，注意康复锻炼。

出院诊断

1、重症肺炎2、移植肾功能不全3、慢性肾小球肾炎3.1、慢性肾脏病5期3.2、肾移植状态3.3、慢性肾功能不全3.4、肾性贫血4、冠状动脉粥样硬化性心脏病4.1、冠状动脉支架植入后状态4.2、心力衰竭4.3、心功能Ⅲ级(NYHA分级)5、肺部感染6、混合性高脂血症7、高尿酸血症8、下肢静脉血栓形成9、原发性高血压10、2型糖尿病11、胆囊结石伴胆囊炎11.1、胆囊术后12、肝功能不全13、睡眠障碍14、高钾血症15、红斑性肢痛症。

总结

作为一名医生，看到这位肾移植术后患者成功脱险，我深感欣慰。西维来司他钠在这次救治中扮演了关键的“助攻”角色。

针对此类伴有全身炎症反应（SIRS）的肺部感染，单靠抗生素往往难以迅速控制炎症风暴对肺组织的破坏。西维来司他钠作为特异性的中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）抑制剂，精准阻断了炎症级联反应，有效减轻了肺泡和血管内皮的损伤，从而改善了氧合，为患者赢得了宝贵的脱机和康复时间。

特别是在患者存在肾功能不全并接受CRRT治疗期间，该药的使用相对安全，未增加额外负担。虽然患者出现了短暂的痰中带血，但整体安全性良好，未见严重不良反应。这再次印证了早期联合使用西维来司他钠对于重症肺损伤患者的重要价值。

作者简介

高晟

医学硕士，树兰（杭州）医院肝胆胰外科医师。

师从郑树森院士，长期从事肝胆胰外科及肝移植的临床与科研工作

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