免疫抑制背景下多重感染并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治一例
免疫抑制背景下多重感染并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治一例
来源：医师报 作者：刘雅欣
中性粒细胞是人体中最常见的免疫细胞，含有大量对细胞功能至关重要的蛋白酶，包括组织修复和重塑。越来越多的研究显示ILD（间质性肺部）患者呼吸道和循环中性粒细胞计数升高，并表明其作为疾病严重程度的生物标志物，如中性粒细胞外诱捕网（NETs）存在于纤维化肺组织中1。有研究显示，NETs可诱导肺微血管内皮细胞焦亡，可能是间质性肺病的炎症渗出阶段的潜在致病机制2。
西维来司他钠是一种抑制中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）的抑制剂，而中性粒细胞弹性酶对NETs的形成至关重要3。今日分享一例免疫抑制的ILD患者多重感染并发ARDS，经过积极抗感染、高流量氧疗，联合西维来司他钠抗肺纤维化等综合措施，迅速稳定病情后顺利出院的诊疗过程。
病例信息
患者男，57 岁，呼吸困难 15 天，加重 2 天
现病史：患者 15 天前无明显诱因出现持续性呼吸困难，活动后症状加重，静止时减轻，伴咳嗽，无咳痰、发热、胸痛、咯血等症状。于当地医院就诊，考虑为间质性肺炎，给予抗感染、平喘（具体药物不详）治疗，同时口服甲泼尼龙片（40mg，qd）、尼达尼布（150mg，Q12）。2 天前呼吸困难症状加重，为求进一步诊治，于 2025 年 10 月 31 日来我院就诊。病程中患者睡眠、饮食尚可，二便正常，体重无明显减轻。
既往史：有冠心病介入手术史，无药物或食物过敏史，无输血史；患糖尿病 9 年，长期注射胰岛素治疗；确诊肺腺癌 5 月，已接受培美曲塞、卡铂联合帕博利珠单抗治疗 3 周期，局部病灶放疗 2 周期。
个人史和家族史无殊。
查体情况：
患者一般状态差，由轮椅推入病室，神志清楚。呼吸 28 次 / 分，心率 106 次 / 分，血压 112/77mmHg，口唇发绀，胸廓对称，双下肺可闻及细湿罗音，两侧胸廓语音共振对称，叩诊呈清音。
辅助检查（外院及入院初期）
胸部 CT（2025-10-30）：
双肺弥漫性渗出影，双肺下叶纤维网格影；右肺上叶占位性病变。
入院诊断
急性间质性肺炎
肺恶性肿瘤
糖尿病
肺部感染
检查与分析
（一）动脉血气分析
FiO₂ 60%（高流量吸氧，氧流量 50L/min）时，PO₂ 106mmHg，PCO₂ 41mmHg，pH 7.41，P/F 176.7。
（二）感染相关指标
WBC：11×10⁹/L，N：10.2×10⁹/L，L：1.05×10⁹/L，PLT：322×10⁹/L
PCT：1.09ng/mL，CRP：102mg/mL
（三）生化指标
ALT：73U/L，AST：44U/L，白蛋白：36g/L。
（四）T 细胞淋巴亚群
T 淋巴细胞数：997 个 /ul，CD4⁺：368 个 /ul，CD8⁺：594 个 /ul。
（五）病原学及药敏检测
痰细菌培养及药敏：ESBL（+）大肠埃希菌，具体药敏结果如下：
| 抗菌药物 | 结果 |
外院痰 NGS：卡氏肺孢子虫（序列数 265）、大肠埃希菌（序列数 5640）
病毒核酸检测（入院初期）：COVID-19 核酸阴性、巨细胞病毒 DNA 阴性、甲型流感病毒 DNA 阴性
诊疗思路
（一）病因分析
感染未控制 / 继发机会性感染：患者有糖尿病病史，且已使用激素 13 天，导致免疫力下降，可能存在普通细菌、真菌（曲霉 / 肺孢子菌）、非典型病原体（支原体 / 衣原体）或病毒感染，初始抗感染方案未完全覆盖。
急性间质性肺炎进展：部分急性间质性肺炎对单纯激素反应差，或可能合并 “ILD（间质性肺疾病） 急性加重”，需排除其他类型间质性肺病。
免疫检查点抑制剂相关肺炎：患者有明确免疫联合化疗史（含免疫检查点抑制剂），此类药物可能诱发免疫介导的肺部损伤，即免疫检查点抑制剂相关肺炎（ICI-P），其临床症状、影像学特征与患者表现高度契合，且可能对常规激素剂量反应不佳，需与急性间质性肺炎、感染性肺炎相鉴别。
（二）治疗目标
改善氧合、控制感染、阻断肺纤维化进展、调节免疫功能。
（三）治疗方案及病情变化
11 月 1 日（初始治疗方案）
抗感染：哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5g ivgtt，BID；SMZ/TMP 3 片，Q6，po；卡泊芬净 50mg，ivgtt，QD
抗炎：甲泼尼龙 80mg qd ivgtt
呼吸支持：高流量辅助通气（氧流量 50L/min，氧浓度 60%）
保肝：谷胱甘肽 1.2g qd
11 月 2 日（病情变化及调整思路）
病情变化：患者出现间断发热，体温最高 37.7℃，伴咳嗽；呼吸困难加重，高流量吸氧浓度 60% 时，静息指尖血氧饱和度 92%，翻身或咳嗽时降至 85-88%；复查血气 PO₂ 118mmHg，P/F 197。
临床思路：患者免疫低下，氧合指数低，且出现发热，考虑 ARDS 加重合并其他病原体感染。高危因素为免疫抑制状态易继发多重感染，治疗策略需兼顾抗感染、免疫调节、器官支持，同时针对 ARDS 进展与潜在感染加重的主要矛盾，强化免疫支持并阻断肺纤维化。
方案调整：加用西维来司他钠 300mg 泵入（不超过 14 天）；给予丙种球蛋白 200mg ivgtt，连用 5 日。
11 月 7 日（病情变化及方案调整）
病情变化：甲型流感病毒核酸阳性，明确甲流诊断；动脉血气 PaO₂ 96mmHg，FiO₂ 55%，氧合指数 175mmHg；胸片示双肺下叶渗出影，双侧少量胸腔积液；生化指标 ALT 133U/L，AST 126U/L。
方案调整：甲泼尼龙改为 40mg ivgtt；加用奥司他韦 75mg po qd；考虑药物性肝损伤（长期口服尼达尼布），在谷胱甘肽基础上加用异甘草酸镁；尼达尼布改为 100mg。
11 月 10 日（指标好转）
复查指标：血常规 WBC 8×10⁹/L，N 6.2×10⁹/L，PCT 0.56ng/mL，CRP 86mg/mL；生化 ALT 43U/L，AST 44U/L；动脉血气 PO₂ 82mmHg，FiO₂ 50%（高流量吸氧，氧流量 50L/min），P/F 164。
治疗方案：维持甲泼尼龙 40mg ivgtt；继续西维来司他钠 300mg 泵入；停止异甘草酸镁；维持尼达尼布 100mg。
11 月 16 日（症状缓解）
病情变化：患者主观呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率下降，呼吸功减少；FiO₂逐渐下调，氧合功能改善，肺泡通气功能好转；但活动耐量未见改善，提示肺功能仍有明显受限。
治疗方案：甲泼尼龙由静脉输注改为口服给药，病情稳定后逐步减量；西维来司他钠 300mg 泵入（第 14 天，持续抗纤维化治疗）。
11 月 17 日（影像学复查）
影像学结果：双肺间质性肺炎伴局部纤维化，继发支气管扩张，右肺上叶团片影。
关键指标变化趋势
疾病转归：
患者病情稳定后出院。
院外规律治疗方案：长期家庭氧疗，口服甲泼尼龙、尼达尼布抗纤维化治疗。
总结与思考
本例患者存在糖尿病基础疾病、长期（13 天）应用糖皮质激素、免疫抑制状态明确（CD4⁺368/μL）等背景，出现急性呼吸困难进行性加重，最终诊断为急性呼吸窘迫综合征。其病因具有高度不确定性，可能涉及机会性感染（细菌、真菌、肺孢子菌、病毒、非典型病原体）、ILD 急性加重或继发急性间质性肺炎、激素反应差导致普通肺炎恶化等多种情况。
患者入院后面临的核心矛盾是 ARDS 快速进展与潜在感染复杂、免疫功能低下的对立，这决定了治疗策略必须同时兼顾抗感染、抗炎免疫调节、器官支持及阻断进一步肺纤维化进展。通过分阶段调整治疗方案，包括针对性抗感染、激素合理使用、免疫支持、抗纤维化及对症治疗等综合措施，患者病情逐步得到控制，氧合功能改善，最终顺利出院并转入院外长期维持治疗。
本次病例提示，对于免疫功能低下合并 ARDS 的患者，需早期全面评估病因，制定个体化综合治疗方案，密切监测病情变化并及时调整治疗策略，以改善患者预后。
作者简介
刘雅欣
哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学二病房
医学博士，副主任医师，
美国田纳西大学健康科学中心，博士后
黑龙江省医师协会肺癌专业委员会
黑龙江省医师协会呼吸病学分会委员
黑龙江省慢病管理协会呼吸与危重症专业委员会
黑龙江省医疗保健国际交流促进会呼吸与危重症医学分会委员
中国肺癌防治联盟黑龙江省分联盟委员
中国肺癌防治联盟哈医大二院结节诊治分中心委员
对呼吸内科慢性气道疾病，感染性疾病、间质病等有扎实的理论知识基础以及较丰富的临床经验
本文转载自独立学术期刊，仅供专业人士学术参考，不可作为诊疗依据，任何用药请严格遵循药品说明书.